Adenoidi e tonsille in età pediatrica, quando operare?

Dal pediatraUno dei problemi più frequenti che incontra l’otorinolaringoiatra è la gestione dei pazienti, per lo più pediatrici, con problemi di ipertrofia tonsillare ed adenoidea. Del resto, questa patologia è quella che si osserva più frequentemente in età pediatrica.
È nota la eterna diatriba tra il pediatra (difensore delle tonsille e delle adenoidi!) e l’otorinolaringoiatra, il boia spietato, terminator di questi organi.
In realtà, l’approccio diagnostico e terapeutico a questi problemi non è “terra di nessuno” e nemmeno si presta a libere interpretazioni del tipo: “io opero di più” oppure “io curo solamente!”.

Esistono linee guida, definite a livello internazionale, fornite dall’Istituto Superiore della Sanità che stabiliscono il corretto approccio clinico e diagnostico e, quindi, terapeutico alla patologia adenotonsillare. Seguendo le succitate linee guida si può inquadrare il paziente correttamente e decidere se e come intervenire.

I bambini affetti da patologia adenotonsillare cronica presentano i seguenti segni e sintomi:

  • apnee e russamento nel sonno da più di sei mesi;
  • infezioni ricorrenti (più di sei all’anno) a carico delle tonsille e dell’orecchio medio non responsive a terapia antibiotica;
  • anamnesi positiva per ascessi tonsillari;
  • malattia metafocale (artriti a distanza, problemi cardiologici, neurologici) associata a VES, TAS, Tampone tonsillare ed indici infiammatori elevati.

A tale proposito bisogna considerare che il solo TAS (titolo antistreptolisinico) non è mai indicativo di una infezione tonsillare né tantomeno pone necessità di intervenire chirurgicamente. Esso è unicamente un titolo anticorpale che evidenzia una immunità contro lo streptococco beta emolitico di gruppo A (SBEGA).

Questo significa che il referto indicativo di un elevato livello di TAS non è matematicamente indicativo di una malattia cronica delle tonsille da trattare sempre con chirurgia, ma solamente una memoria del nostro sistema immunitario contro una precedente infezione da streptococco.

I bambini affetti da sintomi quali russamento notturno ed apnee nel sonno o da infezioni ricorrenti delle prime vie aeree (il famoso “naso che cola del moccioso”) o da otiti ricorrenti, sono sempre valutati mediante l’utilizzo della endoscopia nasale. L’endoscopia nasale è un esame sicuro e foriero di tantissime informazioni che ha sostituito in toto da circa un ventennio la vecchia (ed inutile!!!) radiografia del cranio.

Fig. 1 - vegetazioni adenoidee di IV Grado

Fig. 1 – vegetazioni adenoidee di IV Grado

Nel bambino utilizzo un fibroendoscopio flessibile, sottile (2,7 mm circa) che permette, senza alcun trauma e fastidio per il piccolo paziente, di osservare bene tutti i punti chiave delle cavità nasali per una diagnosi precisa di sinusiti o di patologia adenoidea in età pediatrica.

La terapia medica della ipertrofia adenotonsillare nel bambino si avvale dell’utilizzo di:

  • cortisonici per via generale e topici intranasali;
  • docce nasali;
  • decongestionanti nasali;
  • immunostimolanti;
  • antileucotrienici (in casi selezionati).

Nelle forme croniche si ricorre all’utilizzo dei cortisonici per via generale, per periodi brevi (massimo 5 giorni) e successivamente dell’utilizzo di cortisonici topici e di soluzioni ipersaline intranasali, per lunghi periodi. La terapia dovrà avere una durata di circa 3 mesi, successivamente il piccolo paziente deve essere rivalutato mediante l’endoscopia nasale.

Domenico Di Maria

Domenico Di Maria

Medico Chirurgo Specialista in Otorinolaringoiatria. Dirigente Medico della U.O.C. di ORL dell’Ospedale “G. Rummo” di Benevento

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