Ictus ischemico: i nuovi studi sulla diagnostica avanzata e i trattamenti in fase acuta

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A cura del prof. Danilo Toni, Associato in Neurologia, Direttore Unità di Trattamento Neurovascolare Policlinico Umberto I di Roma

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Le novità nell’ambito della patologia cerebrovascolare riguardano i trattamenti di riperfusione nella fase acuta dell’ictus ischemico. Quest’anno sono stati pubblicati due trial, il DAWN (DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo) e il DEFUSE 3 (Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke) che hanno studiato la possibilità di sottoporre a rivascolarizzazione meccanica (la cosiddetta trombectomia) pazienti con ictus ischemico visti per l’ultima volta in buona salute da 16 a 24 ore prima.

I pazienti da trattare sono stati selezionati utilizzando tecniche avanzate di neuroimmagini, ovvero la TC di perfusione o la RM con sequenze in diffusione e perfusione. In questo modo sono stati evidenziati pazienti che avevano una lesione già consolidata non troppo estesa e un area ischemica con ridotta perfusione ematica ma non ancora irreversibilmente danneggiate, la cosiddetta penombra ischemica teoricamente recuperabile.

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Prof. Danilo Toni

Entrambi gli studi hanno dimostrato che con queste modalità di indagine è possibile identificare pazienti con penombra ischemica anche dopo molte ore dal teorico esordio dei sintomi e che è possibile ricanalizzare le arterie occluse con esito clinico favorevole in circa il 45-50% dei casi.

Va comunque sottolineato che quasi il 90% dei pazienti del trial DAWN e circa il 65% dei pazienti del trial DEFUSE 3 avevano un ictus al risveglio o verificatosi in assenza di testimoni, per cui è anche possibile che la reale ora d’esordio dell’evento non fosse così remota rispetto al momento di esecuzione delle neuroimmagini.

Un altro trial pubblicato quest’anno, il trial WAKE-UP STROKE, ha valutato efficacia e sicurezza della trombolisi farmacologica in pazienti con ictus al risveglio, identificando quelli trattabili in base alla presenza di una lesione visibile alla RM in diffusione e non visibile alla RM in FLAIR (una sequenza che tende a positivizzarsi dopo molte ore dall’esordio dell’ictus). Anche in questo caso, i pazienti così selezionati si sono giovati della trombolisi, con un buon recupero funzionale nel 74% dei casi, contro il 65% dei pazienti placebo.

Infine, sempre quest’anno è stato pubblicato il trial EXTEND-IA TNK, nel quale pazienti eleggibili sia a trombolisi farmacologica che a trombectomia meccanica, sono stati randomizzati a terapia con alteplase (il tombolitico attualmente usato di routine) o con tenekteplase (un altro trombolitico con una più lunga durata d’azione) prima di esse e portati in sala angiografica.

Il risultato interessante è che al momento dell’angiografia il 22% dei pazienti trattati con tenecteplase era già completamente ricanalizzato, così da non necessitare di trombectomia, contro il 10% dei pazienti trattati con altepalse. Se confermato in studi più ampi, questo dato favorirebbe l’uso del tenecteplase in pazienti candidati alla trombectomia, per la possibilità di ridurre il ricorso a questa.

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