Terapie farmacologiche nei pazienti ‘fragili’, rischio di multiprescrizione. Progetto all’ospedale Mauriziano

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Torino, 25 ottobre 2019 – È partita all’ospedale Mauriziano di Torino una sperimentazione sulla deprescrizione ed armonizzazione delle terapie farmacologiche, su iniziativa del Direttore generale dottor Maurizio Dall’Acqua, sui pazienti cosiddetti “fragili”, in ambito nefrologico, onco-ematologico e internistico. Questi pazienti corrono il rischio della multiprescrizione, giacché molti di loro, su consiglio di specialisti medici differenti, fanno uso di più farmaci che spesso e volentieri hanno effetti sovrapponibili o incompatibili e di conseguenza sono di troppo.

In un contesto multidisciplinare medico-farmacista infermiere e utilizzando un apposito software informatico dedicato, che consente di valutare tutte le interazioni tra farmaci in terapie che contengono fino a 15 principi attivi differenti, l’ospedale Mauriziano ottimizza le cure dei pazienti, togliendo i farmaci in più, non indispensabili e/o inappropriati, per migliorare la loro qualità della vita e promuovere l’appropriatezza terapeutica intesa come efficacia, sicurezza e sostenibilità dei trattamenti farmacologici.

Il progressivo e costante processo di invecchiamento della popolazione, al quale si assiste ormai da qualche decennio, sta modificando sostanzialmente il contesto socio-demografico dei Paesi ad economia avanzata. L’Italia, in particolare, risulta tra i Paesi con il più alto tasso di invecchiamento (espresso come percentuale di over-65 sul totale della popolazione), collocandosi al terzo posto dopo Germania e Giappone.

Le proiezioni a medio termine non sono rassicuranti: nel 2045-50 in Italia si assisterà ad un vero e proprio “picco di invecchiamento” con una quota di over-65 pari al 35% .
Parallelamente si assiste ad una sostanziale transizione epidemiologica della patologia emergente, con una netta preponderanza di malattie cronico-degenerative legate all’età (25.000 nel 2028), sempre più spesso coesistenti  nello stesso individuo.

La multi-cronicità si accompagna al fenomeno della “polypharmacy”, definita come “somministrazione contemporanea di più di 5 farmaci” (4) ed ormai riconosciuta ed accettata come “un male necessario”: nella popolazione over-65 anni, la media dei farmaci assunti è pari a 6,7 sostanze per individuo, arrivando a 7,7 nei pazienti over-85 (2). L’assunzione di un elevato numero di farmaci (pill-burden), spesso con schemi terapeutici complessi e di lunga durata, compromette l’aderenza (compliance) del paziente alle terapie, con ripercussioni significative sulla qualità di vita, sull’efficacia delle terapie e sullo spreco di risorse economiche.

L’impatto sulla spesa sostenuta dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN) di un quadro demografico come quello descritto e prospettato dai più recenti rapporti internazionali spinge ad interrogarsi se un approccio dedicato al trattamento del “paziente anziano”, oltre che a migliorare la sua qualità di vita, possa essere espressione e garanzia di maggiore sostenibilità a breve, medio e lungo termine.

È possibile modificare gli approcci, spostando il baricentro dell’assistenza “in acuto” verso quella “in cronico” e potenziare azioni che garantiscano la “continuità ospedale-territorio”, volte a supportare il paziente affetto da una o più patologie croniche?

Per quanto riguarda le terapie farmacologiche, la risposta è affermativa. La Raccomandazione n. 17 del Ministero della Salute (6) prevede da tempo un’attenta revisione dei  tradizionali paradigmi terapeutici: il management del paziente polipatologico e/o politerapico dovrebbe prevedere l’introduzione del rischio di reazioni avverse ai farmaci (ADRs) come elemento integrante dell’approccio farmacologico, ed un monitoraggio attento e puntuale della risposta alle terapie impostate, nell’ottica di una rivalutazione periodica dei trattamenti in corso e della semplificazione terapeutica.

Attraverso attività sistematiche e codificate di Ricognizione e Riconciliazione Terapeutica (RRT), è possibile agire su quelle discrepanze non intenzionali (interazioni farmacologiche, confondimenti, sovrapposizioni, ecc.), che possono causare danni al paziente (prolungamento della degenza, ADRs, ricoveri ripetuti, ecc…), scarsa compliance agli schemi terapeutici, ed effettuare un’armonizzazione delle terapie farmacologiche prescritte nei momenti di transizione di cura.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera la RRT una delle migliori strategie per garantire la qualità delle cure e la sicurezza per il paziente e raccomanda interventi per la prevenzione degli errori in terapia, spesso insiti nei regimi politerapici. Il Documento di Intesa Stato-Regioni del 2012 la inserisce tra i criteri ed i requisiti di accreditamento per le Strutture Sanitarie, che a tal fine devono dimostrare di aver definito e implementato nella pratica clinica procedure operative che individuino i tempi ed i modi per espletare i contenuti della Raccomandazione n.17, nonché gli attori coinvolti.

L’ospedale Mauriziano di Torino, impegnato a proporre nuovi modelli di gestione integrata dei percorsi di cura, ha avviato tre progetti (in ambito nefrologico, onco-ematologico e internistico), che si propongono di affrontare il tema dell’armonizzazione delle terapie farmacologiche nei momenti di transizione di cura. La scelta dei contesti è avvenuta in accordo a quanto suggerito dalla stessa Raccomandazione Ministeriale n. 17, che individua nei pazienti cronici (con particolare riferimento a quelli in terapia con anticoagulanti, antidiabetici ed immunosoppressori) e in quelli oncologici, quelle caratteristiche di particolare fragilità per le quali la RRT (Ricognizione e Riconciliazione Terapeutica) è, a tutti gli effetti, un’attività eticamente necessaria.

Il progetto del Mauriziano è coordinato dalla dottoressa Annalisa Gasco (Direttore Farmacia ospedaliera), dal dottor Claudio Norbiato (Direttore Dipartimento di Medicina), dal dottor Corrado Vitale (Direttore Nefrologia) e dal professor Massimo Di Maio (Direttore Oncologia universitaria).

Gli aspetti innovativi di questa sperimentazione, che fa propri i contenuti della Raccomandazione n. 17, sono sia l’approccio multidisciplinare clinico-farmacista-infermiere, che si configura anche come un momento di crescita professionale per ciascuna figura coinvolta, sia il supporto di strumenti di Information and Communication Technologies (ICT), che consentono di effettuare la RRT contestualmente alla visita.

L’armonizzazione di terapie prescritte da specialisti diversi ad un unico paziente e/o di schemi  terapeutici complessi è una carta vincente per migliorare l’aderenza, evitare gli sprechi e, in sintesi, promuovere l’appropriatezza terapeutica intesa come efficacia, sicurezza e sostenibilità dei trattamenti farmacologici.

L’esperienza maturata ha altresì confermato che un’attività di RRT efficace e la conseguente armonizzazione delle terapie farmacologiche si realizzano solo attraverso  la stretta collaborazione tra i professionisti che operano in ospedale e sul territorio. Per questo motivo i suddetti progetti aziendali evolveranno verso la definizione di modelli che prevedano il coinvolgimento attivo del Medico di Medicina Generale, figura strategica ai fini della trasmissione e dello scambio puntuale dei dati per la completa presa in carico del paziente in ogni ambito di cura.

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